Här sammanfattar jag innehållet och budskapet av denna enorma studie och har för det ändamålet tagit hjälp av AI. Länk till en ursprunglig sammanfattning finner ni längst ner
Syftet med studien har varit:
Att kartlägga den kliniska bördan av hypermobil Ehlers-Danlos syndrom (hEDS) och hypermobilitetsspektrumstörning (HSD) genom en global enkätundersökning och därigenom få ett brett underlag som bl a tillåter nya spekulationer kring själva orsaken bakom hEDS och HSD.
Metoden man tillämpar är:
En anonym, tvärsnittsstudie genomfördes globalt mellan september 2023 och mars 2024.
Totalt 9258 svar, varav 3906 uppfyllde inklusionskriterierna (hEDS: 3360, HSD: 546).
Enkäten innehöll 418 frågor om symtom, samsjuklighet, vårdkonsumtion och livskvalitet.
Viktiga resultat:
hEDS-patienter rapporterade i genomsnitt 24 samsjukligheter och en diagnostisk fördröjning på 22,1 år.
Vanliga symtom:
Gastrointestinala störningar (84,3%)
Dysautonomi (71,4%)
Kronisk smärta (98,9%)
HSD-patienter hade i genomsnitt 17 samsjukligheter och en diagnostisk fördröjning på 17,5 år.
Vanligt med försämring i samband med pubertet och infektioner.
Vid jämförelse med kontrollmaterial (”friska individer”) påvisades en högre förekomst av neurologiska, immunologiska symtom samt störningar i det autonoma nervsystemet (d v s dysautonomi)
Slutsats:
Orsaken bakom hEDS och HSD tycks inte enbart vara begränsat till bindväven utan involverar även immunologiska och neurologiska mekanismer.
Det finns ett stort behov av förbättrade diagnosverktyg och bredare forskning avseende bakomliggande mekanismer.
Studien understryker de omfattande och ofta förbisedda medicinska behov som dessa patienter har.
Min reflexion
Etiologin d v s orsaksmekanismerna bakom hEDS och HSD har ju länge gäckat forskarna. Visst hittar man en del intressanta biokemiska och genetiska avvikelser som utmärker hEDS och HSD, men inga av dessa är helt unika eller konstanta fynd.
Kanske man ska titta mer på kroppens immun och nervfunktioner såsom denna studie antyder? D v s att det är kroppens immunförsvar och nervfunktioner som interagerar med bindväven på ett ogynnsamt sätt hos individer med vissa genetiska föutsättningar.
Sannolikt kan då ”de ogynnsamma förutsättningarna” vara av olika slag och kunna modifieras av andra faktorer och på så vis skapa mångfalden av kliniska varianter som vi är vana vid att träffa på.
Tillsvidare får vi nöja oss med att studier som denna, leder till ökad förståelse och trovärdighet för hEDS/HSD begreppet inom sjukvården – för där brister rejält överallt i världen.
Dysautonomi av olika slag d v s obalans i det autonoma nervsystemet (ANS) är en vanlig orsak till samsjuklighet vid EDS och HSD , men förekommer också vid flera andra kliniska syndrom såsom t ex ME/CFS, fibromyalgi, MCAS (Mastcells aktiverings syndrom ) – dessutom vid s k long-COVID.
Symtomen misstolkas ofta som psykosomatik och tas inte på allvar många gånger. Ändå utgör det ofta den största orsaken till nedsatt livkvalitet och arbetsförmåga för drabbade individer.
I en färsk studie om dysautonomi omfattande 672 individer beskrevs dels fördröjd diagnostik men också påtaglig nedsättning av livskvalitet och arbetsförmåga hos drabbade patienter.
Hos dessa individer förelåg olika bakomliggande diagnoser varav de fem vanligaste var följande:
EDS 42 %
MCAS 33 %
Vitamin brist 29,6 %
Fibromyalgi 19,9 %
ME/CFS 16,7 %
De vanligaste yttringarna berörde hjärtfunktionen i form av:
Postural orthostatic tachycardia syndrom POTS
Ortostatisk hypotension (tryckfall vid uppåtresning)
Neurocardiogen svimning ( svimning p g a blodtrycksfall)
Diagnostiken ägde ofta rum hos en hjärtläkare (53%) och mycket sällan hos allmänläkaren (4,7%)
90% var kvinnor medelålder 41 år.
I en jättestor studie utifrån registrerade diagnoskoder Se länk beskriver man relativt hög förekomst (omkring 50%) av multisystemdiagnoser dvs samsjuklighet bland unga individer (10-18 år) med hEDS eller HSD jämfört med 25% i kontrollgruppen.
Problem från mag-tarmkanalen samt med cirkulation och hjärtfunktion dominerade men det var också vanligt med neuro/psykiatriska diagnoser liksom allergier och ätproblem m m.
En annan studie från 2024 belyser hur EDS och HSD kliniskt till viss del överlappar med s k long-Covid och ME/CFS.
Nu har man börjat ana mekanismerna bakom denna iakttagelse.
En intressant ledtråd i detta sammanhang hittar man i folatomsättningen där vissa mutationer (polymorfism av MTFHR genen) kan kopplas till defekt bindväv med hypermobilitet som följd. se länk
Folat /Folsyra ) är en slags viktig ”vitamin” som vi får i oss i kosten. Bristtillstånd kan orsaka allvarliga bl a neurologiska symtom bl a
I en studie som omfattande 157 patienter (93% kvinnor) med hEDS eller HSD fann man en genetisk avvikelse (olika varianter av MTHFR polymorfism) i över hälften av fallen.
Således tycks det finnas ett samband mellan rubbad folatomsättning och hypermobilitet.
Det finns t o m beskrivet enstaka fall där long-COVID tycks ha givit upphov till HSD (sic!) hos individer med specifika genetiska förutsättningar(polymorfism) i MTHFR genen.
Således finns här ledtrådar till mekanismer bakom förändrad bindväv och hypermobilitet samt kopplingar till samsjukligheter typ ME/CFS och long-COVID.
MTHFR polymorfism är annars en tämligen vanlig företeelse med varierande kliniska konsekvenser men ibland av allvarlig art.
Det intressanta med denna ”ledtråd” är en hypotetisk potential till medicinering i vissa fall. Svåra neurologiska symtom vid viss typ av MTHFR brist kan motverkas genom att tillföra trimetylglycin/betaine (säljs som kosttillägg). länk
Att homocystinuri är en konsekvens av just MTHFR-brist är intressant då det sedan länge är förknippat med hypermobilitet.
Ett annat spår är att ”muterade mitokondrier” i bindvävsbildande celler (fibroblaster) tycks kunna äventyra bindvävssyntesen se länk
Således har man nu påvisat olika genetiskt betingade mekanismer som ser ut att kunna förklara den kliniska bilden vid hEDS och HSD inklusive samsjukligheten i många fall.
Jag ska villigt erkänna att dessa färska forskningsrapporter är överkurs för mig, men de slutsatser man kommer fram till låter ändå spännande och trovärdiga. Det handlar ju om nya infallsvinklar som förhoppningsvis kommer att bidra till förståelsen av hur alla dessa komplexa tillstånd hänger ihop.
Huvudvärk är ju vanligt rent allmänt i befolkningen, men särskilt vanligt och ofta svårare vid hEDS/HSD, och då många gånger i kombination med värk i nacken, men också migrän. Detta medför nedsatt aretsförsmåga och försämrad livskvalitet.
Vid utredning av huvudvärk hos hEDS/HSD patienter måste även vissa neurologiska tillstånd övervägas.
1.Spänningshuvudvärk
Är välkänt för de flesta och ofta stressbetingat. Dessutom i regel god lindring av paracetamol. Faktum är att just spänningshuvudvärk inte tycks vara vanligare vid EDS eller hypermobilitet.
2.Migrän
Migrän är en genetiskt betingad komplex neurologisk sjukdom som kännetecknas av episoder med måttliga till svåra huvudvärkattacker, ofta ensidiga och åtföljda av illamående, ev kräkningar samt ljus-och ljudkänslighet. Migränattacker kan pågå i timmar till dagar och påverkar individens dagliga aktiviteter och livskvalitet. Diagnosen ställs med hjälp av kriterier.
Prevalensen (förekomsten) av migrän bland individer med hEDS/HSD hamnar på omkring 60-70 % I övrig befolkning är siffran 16% alltså en klar ökad förekomst vid hEDS/HSD.
Läkemedel typ triptaner (ex sumatriptan) kan ofta bryta ett begynnande migränanfall.
Om det intas kontinuerligt under flera dagar, finns risk för fortsatt huvudvärk som då är en slags läkemedelsbiverkan d v s MOH (”Medical Overuse Headache). Vanliga smärtlindrande läkemedel (paracetamol, ibuprofen och liknande) medför inte sådan risk.
Överförbrukning av triptaner kan även bidra till att episodisk migrän blir kronisk migrän. Det finns riktlinjer för behandling av ”MOH”.
Idag finns det nya effektiva migränläkemedel (CGRP hämmare) utan risk för MOH som kan förskrivas i särskilt svåra fall. Se länk
4 Ortostatisk huvudvärk – huvudvärk p g a ortostatisk intolerans.
Med Ortostatisk Intolerans menas tillstånd där blodtrycket ej regleras på ett normalt sätt. Upprätt stående ställning och fysiska aktiviteter kräver högre blodtryck och puls än vid vila och i liggande position.
Detta sköter vårt autonoma nervsystem om helt automatiskt. Vid dysautonomi brister det i denna automatik vilket kan orsaka ett alltför lågt blodtryck och därmed sämre syreförsörjning till hjärnan vilket leder till yrsel, hjärndimma, suddig syn ibland även svimningskänsla eller svimning
Ett specialfall av ortostatisk intolerans är POTS d v s ”Postural ortostatisk Tachycardia Syndrom” är tämligen vanligt vid hEDS/HSD men förekommer även i andra sammanhang t ex konvalescens, trötthetssyndrom typ ME/CFS.
Diagnostiken bygger på att registrera puls och blodtryck i olika kroppslägen med hjälp av en sk tippbräda
Huvudvärk är bara en del av symtombilden vid PoTS – för fullständig beskrivning av symtomen se följande översiktsartikel länk
5 Övriga specifika neurologiska orsaker till huvudvärk
Ökat tryck av ryggmärgsvätskan d v s intrakraniell hypertension IH kan uppstå vid flödeshinder t ex p g a tumörer, men också spontant och har bl a kopplats till ME/CFS enligt en svensk studie (Björn Bragee och medarbetare) Man noterade där även ökad förekomst av hypermobilitet och fibromyalgi.
För lågt tryck i ryggmärgsvätskan d v s SIH (spontaneous intracranial hypotension) kan också ge upphov till huvudvärk, ofta då av ortostatisk (lägesberoende) natur. Det är också ofta kopplat till hypermobilitetssyndrom.
Orsaken kan vara läckage i ryggmärgskanalen av olika skäl.
Detta tillstånd bör misstänkas om huvudvärken utlöses av hosta eller ”valsalvamanöver” (tryckutjämningsmanöver dvs hålla för näsan och försöka pressa ut luft mot stängd mun)
Ibland kan läckaget tätas genom att spruta in lite blod i ryggmärgskanalen. I lindriga fall går det över av sig själv.
3. CCI Craniocervical instabilitet
är ett svårt ”gissel” för alla som drabbas. Kan ha orsakats av trauma, men också spontant vid hEDS/HSD. Behandlingsmetoderna för att stabilisera nacken är kontroversiella och operationer är riskfyllda. För utredning och ställningstagande till operation hänvisas svenska patienter i regel till kliniker i andra länder Se Nackskadeförbundet
6. Cervikogen huvudvärk
Med detta begrepp, menas andra orsaker till smärtor i nacken t ex defekta ledytor(spondylos) på spinalutskotten vilket ofta går att åtgärda.
7. Chiari missbildning (Chiari typ 1)
en specifk typ av missbildning där delar av lillhjärnan kan komma i kläm mot hjärnstammen i skallbasen. Det är relaivt vanligt vid EDS och behöver i regel åtgärdas kirurgiskt. Symtombilden är karaktäristisk och med MR kan diagnosen bekräftas.
Symtombilden kan innefatta:
Huvudvärk i samband med hosta, nysning och ansträngning
Nackvärk
problem med hörsel och balans
yrsel
sväljninghssvårigheter
kräkningar
8.Tethered cord eller fjättrad ryggmärg på svenska, är en ovanlig diagnos men vanligare vid hEDS . se länk illustrationen nedan är hämtad däriifrån
Symtombilden överlappar med cervical instabilitet.
9. Vissa udda orsaker till huvudvärk vid hEDS/HSD kan relateras till käklederna eller tuggmuskelaturen vilket i regel framkommer vid noggrann undersökning och anamnes.
Underlaget till detta inlägg bygger till stor del på färsk artikel ”Headache disorders in patients with Ehlers-Danlos syndromes and hypermobility spectrum disorders” se länk
Anlag för hEDS och HSD i generna kan ställa till problem på många olika sätt. I värsta fall kan det bidra till att föräldrar bli anklagade för barnmisshandel och därmed förlora vårdnaden om barnet och t o m bli frihetsberövad.
Det finns två situationer där detta kan bli verklighet.
Jag tillämpar här begreppet hEDS/HSD för att täcka in hela det relevanta kliniska tillståndet.
1. Frakturer som upptäcks på späda barn då föräldrarna tagit kontakt med sjukvården p g a oro för sitt barn, som visat tecken på allmänt missnöje. Ofta finns inget känt trauma med i bilden ej heller synliga yttre tecken på våld. Men på röntgenbilder kan det förekomma diskreta skelettförändringar av en typ som har förknippas med barnmisshandel. Idag vet vi att dessa förändringar lika väl kan bero på benskörhet och uppstå vid normal hantering men också följd av en svår förlossning.
Den vanligaste orsaken till benskörhet är brist på vitamin D, d v s barnet har rakit, något som inte alls är särskilt ovanligt hos prematura eller underviktiga barn men också vid nutritionsrubbningar av olika slag hos modern. Även genetiska faktorer kan bidra till benskörhet varav Ehlers-Danlos anses vara ett exempel.
Denna benskörhet går under begreppet ”Metabolic bone disease” som beskrivs utförligt i en stor aktuell svensk studie
Orsaken till att man länge har förbisett brist på D-vitamin i dessa fall är att det måste analyseras direkt efter födseln. Man ger ju extra D-vitaminer till nyfödda barn vilket snabbt normaliserar blodhalten medan skelettförändringar d v s rakiten tar längre tid att läka. Genom att mäta D-vitamin i det s k PKU testprovet som sparas på alla nyfödda barn, kan låga halter vid födseln numera bekräftas i ett senare skede. Rakit är en röntgenologisk diagnos som kräver särskild kompetens och erfarenhet att bedöma. Sådan kompetens saknas i Sverige. Detta missförhållande har lett till att ett flertal familjer förlorat vårdnaden om sitt barn i vårt land(se boken Stulna liv)
Nu finns det således starka indicier på att benskörhet i nyföddhets-perioden förekommer under vissa betingelser och kan förklara suspekta röntgenförändringar utan att misshandel behöver misstänkas.
I ett aktuellt fall tvingades dock föräldrarna själva att bekosta expert-vittnen från utlandet (dyrt!!), vilket dock bidrog till frikännande och hemtagning av barnet.
Barnskyddsteamen har en viktig funktion att fylla men måste vara öppna för alternativa förklaringar och nya vetenskapliga rön.
2.Barnmisshandel kan också vara av mer psykisk karaktär och då avser jag begreppet Münchhausen by Proxy MbP se läkartidningen
Det handlar om svårtolkade oroväckande symtom hos barn som leder till upprepade kontakter med sjukvården utan att man hittar något fel på barnet eller annan vettig förklaring. Man upplever moderns oro obefogad och misstänker till slut att problematiken bottnar i ett patologisk behov hos modern att utsätta sitt barn för onödiga och obehagliga undersökningar. Moderns psykiska hälsa ifrågasätts i dessa fall och motiverar en orosanmälan.
Barnskyddsteamen är ofta snabba på att bekräfta tolkningen MbP d v s en form av barnmisshandel vilket brukar leda till att mor och barn skiljs åt genom tvångsåtgärder. Detta må vara helt korrekt under förutsättning att man har övervägt och uteslutit hEDS/HSD hos barnet.
Men idag saknas ofta kunskap om innebörden av hEDS/HSD och då framför allt den samsjuklighet som präglar dessa tillstånd. Dysautonomi är mycket vanligt, likaså uttryck för mastcells aktivering. Dessa avvikelser kan framkalla symtom som inte är ovanliga i befolkningen rent allmänt men är särskilt vanliga och framträdande hos barn och ungdomar med hEDS/HSD varav flertalet saknar fastställd diagnos, liksom även hos de anklagade mammorna i flertalet fall.
Därför krävs det goda kunskaper om hEDS/HSD när en medicinsk bedömning görs i dessa fall, särskilt när symtombilden är svårtolkad och ospecifik.
Ofta tolkar man ätproblem hos unga flickor som uttryck för ”Anorexia Nervosa” när det i stället är säljningssvårigheter p g a dysautonomi eller ospecifik överkänslighet p g a Mastcells aktivering.
Se bifogade artiklar nedan där man ibland nöjer sig med att misstänka hEDS/HSD utifrån generaliserad överrörlighet d v s GJH vilket ändå ger en antydan om bakomliggande sårbarhet.
Dessa horribla exempel på konsekvenser av vad hEDS/HSD kan ställa till med, belyser hur viktigt är att kunskap kring hEDS/HSD väl förankras inom sjukvården, inte bara i form av specialistmottagningar, utan kanske främst i primärvården, för det är där dessa patienter ofta hamnar först.
Att även barn kan ha hEDS och HSD är ju inte konstigt med tanke på att handlar om en ärftlig dominant autosomal åkomma. Därmed är risken för barn till en förälder med hEDS att ärva det ogynnsamma anlaget 50% oavsett kön. Typ och grad av konsekvenserna av detta varierar dock p g a andra faktorer.
hEDS är ett således ett genetiskt syndrom som man föds med.
HSD anses ej vara ett genetiskt syndrom men påminner starkt om hEDS rent kliniskt avseende yttringar och svårighetsgrad vilket har fört med sig begreppet EDS/HSD.
Kriterierna för hEDS och HSD enligt 2017 års klassifikationen gäller endast vuxna individer men nu kan yngre individer bli bedömda med hjälp av ett s k diagnostiskt ramverk.
Rent allmänt kan man ifrågasätta diagnostisering av unga individer, när vi varken har objektiva diagnostiska metoder eller effektiva botemedel, men detta ramverk syftar mer till att kategorisera typiska yttringar vid symtomatisk medfödd hypermobilitet hos unga individer, som underlag för information och riktade hjälpinsatser.
2023 publicerade den pediatriska arbetsgruppen knutna till Ehlers-Danlos Society ett diagnostiskt ramverk som kan användas för att bedöma personer från fem års ålder till biologisk mognad. Biologisk mognad kännetecknas av slutförandet av puberteten och bentillväxt eller när en person når 18 år, beroende på vilket som inträffar först.
Det krävs här 5 viktiga överväganden vid bedömning av barn och ungdomar med ledhypermobilitet:
1. Föreligger generaliserad överrörlighet (GJH) i lederna enligt Beightonskalan?
Minst 6 Beighton-poäng är uttryck för GJH hos barn före puberteten och kvalificerar dem till endera av 2 alternativ beroende på övriga symtom.
pGJH= pediatrisk generaliserad ledhypermobilitet med subtyper, eller
Dessa diagnoser subklassifieras utifrån åtta kategorier av subtyper, beroende på förekomst av:
Muskuloskeletala komplikationer som utmärker pgHSD
Hud- och vävnadsavvikelser
Komorbiditetet
2. Föreligger ”muskuloskeletala” komplikationer? (avgör huruvida pGJH eller pgHSD)
Personer anses ha muskuloskeletala komplikationer om de har 2 eller flera av följande:
Episodisk aktivitetsrelaterad smärta som inte är kronisk i frekvens eller varaktighet
Återkommande leddislokationer, återkommande ledsubluxationer i frånvaro av trauma och/eller tydlig subluxationstendens vid fysisk undersökning i mer än en led
Mjukdelsskador – en större (som kräver kirurgisk reparation) och/eller nuvarande flera mindre skador i senor eller och/eller ligament.
3. Finns det hud- och vävnadspåverkan?
Vissa personer med överrörlighet i lederna har ovanliga hudsymtom och egenskaper. Hudpåverkan föreligger när 3 eller fler av följande fynd påvisas:
Ovanligt mjuk hud
Mild övertöjbarhet av huden
Oförklarliga bristningar
Atrofisk ärrbildning
Bilaterala piezoogena papler i hälen
Återkommande bråck eller bråck på mer än ett ställe
4. Förekommer typisk samsjuklighet?
Samsjuklighet/komorbiditet är andra specifika hälsotillstånd som tillsammans med ledinstabilitet ofta försämrar livskvaliteten ytterligare. En person anses ha grundläggande komorbiditeter om han eller hon är funktionshindrad på grund av något av följande:
• Kronisk smärta ofta kvällar och nätter, tolkas ofta som svår växtvärk
• Kronisk trötthet, orkeslöshet, nedsatt uthållighet, Kan misstolkas som ”lättja”
• Funktionella mag/tarmstörningar ex svår förstoppning, sväljningssvårigheter
Här skulle jag vilja inkludera även Mastcellsaktivering MCAS som visat sig kunna förklara ”atypiska överkänslighetsreaktioner” vilket inte är ovanligt bland barn med överrörlighets-problematik.
5. Uteslutande av andra tillstånd som orsak till symtomen ?
HSD kan diagnostiseras först efter att andra möjliga förklaringar till symtomen har uteslutits till exempel andra typer av EDS, andra ärftliga bindvävs-sjukdomar, diverse medfödda syndrom, kromosomavvikelser, skelett och neuromuskulära sjukdomar.
Viktiga skillnader mellan de diagnostiska riktlinjerna för vuxna resp barn:
Syftet med det pediatriska diagnostiska ramverket är inte att fastställa en diagnos utan göra det möjligt att kategorisera den kliniska bilden Detta skapar goda förutsättningar för att fokusera på varje barns individuella behov.
Barn i förpuberteten kan inte diagnostiseras med hEDS
Visuellt åskådligörs den nya kategoriseringen enligt följande bild
Diagnoserna pGJH eller pgHSD ska betraktas som medfödda egenskaper hos unga individer och inte som ”sjukdomar”. Senare i livet blir diagnoser som hEDS eller HSD mer relevanta vid t ex yrkesval och kontakter med sjukvården, och för att skapa självinsikt och anpassning.
EDS klassifikationern från 2017 kommer att revideras 2026.Mycket talar för någon form av sammanslagning av hEDS och HSD rent kliniskt såsom det egentligen redan är i och med uttrycket hEDS/HSD. Allt fler spännande färska forskningsrön ger hopp om att vi inom snar framtid kommer att kunna härleda dessa tillstånd till konkreta strukturella eller enzymatiska avvikelser.
oops! missade att förnya wordpress prenumerationen vilket förklarar avbrottet! Men nu är det som vanligt! /Eric
Cortney Gensemer är ett namn man bör lägga på minnet. Trots sina unga år har hon redan medverkat i flera banbrytande forskningsstudier tillsammans med sina forskarkollegor på MUSC universitet i South Carolina
I ett omfattande projekt letade man efter genetiska varianter bland individer med hEDS och fann då mutationer inom den s k ”Kallikreinfamiljen”. Kallikreiner är små enzymer som reglerar många av kroppens funktioner. De upptäckte att en specifik förändring (variant) i ”KLK15” genen var associerad med hEDS i två familjer. KLK15-genen ger instruktioner för att göra ett protein som kallas kallikrein-15. För att testa innebörden av denna specifika KLK15 genetiska variant, skapade teamet möss med en motsvarande KLK15 defekt. Sex möss studerades och de flesta hade bindvävsproblem som påminner om det som ses hos hEDS-patienter. Det tyder på att den här KLK15 varianten kan spela en roll vid uppkomsten av hEDS.
Vid en ytterligare analys av 197 hEDS-patienter fann man att 65 (en tredjedel) hade minst en kallikrein-genvariant från hela familjen av kallikrein-gener. Detta ökar möjligheten av att andra kallikrein-genvarianter också kan vara inblandade rent hypotetiskt Alltså en spännande infallsvinkel som i bästa fall kan skapa förutsättningar för genanalys vid diagnostik av hEDS i framtiden och kanske t o m riktade behandlingsmöjligheter.
I en färsk amerikansk studie där Cortney Gensemer också figurerar rubricerad som ”Phenotypic Clusters and Multimorbidity in Hypermobile Ehlers-Danlos Syndrome” har man analyseras 2149 kända hEDS individer avseende ett flertal symtom, uttryck och parametrar.
Man lyckas då dela in materialet i 3 olika grupper s k klustrar utifrån kliniska fynd och symtom, kön, ålder .
Kluster 1 och 3 är vanligast.
Kluster 2 förefaller något mildare än de övriga med lite färre antal samsjukligheter
Kluster 3 utgört den minsta gruppen (11 %) med dominans för kvinnor och utmärker sig med mer neurologiska komplikationer typ CCI/AAI tethered cord.
Annars överlappar grupperna varandra i många avseenden.
Denna studie visar tydligt det som vi redan vetat, d v s att hEDS kan uppföra sig på olika sätt, sannolikt till följd av olika varianter av mutationer inom bakomliggande mekanismer såsom t ex Kallikrein familjen enligt ovan.
Studien beskriver också svagheterna med 2017 års hEDS klassifikation som behöver revideras, vilket är planerat till 2026. Road to 2026
Sannolikt/förhoppningsvis kommer man då även att kunna knyta ihop hEDS och HSD på något sätt?
Ja, det låter nästan så när man läser en färsk publikation av en forskargrupp i Brescia / Italien som fokuserat på biokemiska företeelserna inom ECM (extracellular matrix) d v s det som utspelas utanför/mellan bindvävscellerna. Där uppstår vid diverse bindvävssjukdomar flera specifika molekylära fragment som kan spåras i blodet.
Nu har man mätt förekomsten av dessa olika fragment vid ett antal ”bindvävssjukdomar” såsom hypermobil EDS (hEDS), Hypermobilspektrumstörning (HSD), klassisk EDS (cEDS), vaskulär EDS (vEDS), ledgångsreumatism (rheumatoid arthritis / RA), psoriasis artrit (PsA), och artros (osteoarthritis) (OA), och en kontrollgrupp med friska individer.
Då framkom intressanta mönster där förekomsten av dessa fragment var karaktäristiska och unika vid de enskilda diagnoserna men att hEDS och HSD hade samma typ av mönster.
Undersökningsmaterialet avseende hEDS och HSD hade inhämtats genom EDS societys förtjänst ( ”hedge projektet” ) och jämfördes också sinsemellan med flertalet kliniska parametrar. Där såg man inga signifikanta skillnader mellan hEDS och HSD med undantag av vissa manifestationer enligt kriterium 2A (ex hudavvikelser, bråck, Marfanoida tecken).
För första gången har man nu alltså påvisat samma mönster av biokemiska molekyler/biomarkörer vid både hEDS och HSD, och som saknas vid andra EDS typer och ledsjukdomar som ingick i studien.
Med andra ord finns det nu anledning att revidera klassifikationen från 2017 vilket är aviserat till 2026 inom ramen för s k “Road to 2026” projektet. HEDS och HSD torde då betraktas som varianter inom en och samma diagnos.
De beskrivna fynden ger också förutsättningar till säker diagnostik med hjälp av blodprover – och förhoppningsvis i framtiden även bidra till att ta fram effektiva behandlingsmetoder.
American Journal of Medical Genetics Part A, 2024; ORIGINAL ARTICLE OPEN ACCESS Bridging the Diagnostic Gap for Hypermobile Ehlers-Danlos Syndrome and Hypermobility Spectrum Disorders: Evidence of a Common Extracellular Matrix Fragmentation Pattern in Patient Plasma as a Potential Biomarker
Det beror inte bara på vem man frågar utan också på vad man menar med EDS. Därför uppstår så ofta missförstånd i kontakten med såväl experter, vårdgivare som allmänheten i stort.
Ska försöka reda ut begreppen….
Klassifikation-definition
EDS begreppet har genomgått ett flertal olika definitioner/klassifikationer under åren.
Den som gäller nu är från 2017 och beskriver 13 olika genetiska syndrom varav 12 st är etiologiskt kartlagda (kända mutationer). Som bekant är hEDS undantaget och dessutom den vanligaste av typerna och som diagnostiseras med hjälp av kliniska kriterier då ingen gentest finns att erbjuda. Därför är mycket godtyckligt och subjektivt när diagnosen hEDS ställs men i mindre grad än tidigare.
Före 2017 ställdes diagnsen EDS av hypermobil typ (då benämd EDS-ht) utifrån generaliserad överrörlighet enligt Beightonskalan plus ”eventuellt” mjuk och lätt töjbar hud. Flera karaktäristiska bikriterier (samsjuklighet) beskrevs men krävdes ej för diagnosen. Av de som tilldelades EDS-ht diagnos då, är det bara en mindre andel ( c:a 15% enl McGillis Toronto) ) som uppfyller dagens kriterier avseende hEDS. Resten får nöja sig med diagnosen HSD som inte gör anspråk på att vara ett genetiskt syndrom men skall definitivt inte betraktas som ett lindrigare tillstånd.
En omfattande beskrivning av HSD finns på EDS-societys hemsida se
Egentligen skulle vi klara oss bra med enbart HSD begreppet och där inkludera hEDS som en specialvariant. De kliniska problemen och samsjukligheten vid HSD förekommer också vid hEDS ja även vid den klassiska EDS typen cEDS.
Kort&Gott
hEDS och HSD innebär i princip samma sak för drabbade individen men för genetiker och forskare handlar det om olika tillstånd per definition.
Alla med hEDS har i princip HSD men inte motsatsen.
Som gjort för att missförstås !🙄
Med vad innebär HSD ?
Definitionsmässigt är HSD ”Icke förvärvad symtomatisk hypermobilitet där andra diagnoser har uteslutits”
”Icke förvärvad” innebär att överrörligheten ej uppkommit genom träning eller pga muskel, nervsjukdom, metabolisk rubbning eller annan känd sjukdom vilket ska tolkas som att tillståndet är medfött och ärftligt även om det inte framgår direkt. Barn som ärvt en förälders EDS/HSD anlag kan i vissa fall klara sig undan helt eller med endast diskreta uttryck för överrörlighet och samsjuklighet utan att göra anspråk på en diagnos. Det brukar framkomma vid genomgång av familjeanamnesen.
Det är inte heller ovanligt att både hEDS och HSD förekommer var för sig i en och samma familj. Dagnosen HSD kan ofta senare i livet ”omvandlas” till hEDS. Alltså i grunden ingen skiljelinje mellan hEDS och HSD mer än på ”papperet”.
Men viktigt att betona att HSD ej är en lindrig variant av hEDS.
”Symtomatisk” innebär huvudsakligen att det föreligger smärtproblematik och konsekvenser av instabilitet typ sub/luxationer, distorsioner, ”glappande leder”
Jämför asymtomatisk överrörlighet som är både vanligt och harmlöst.
Innan HSD diagnosen ställs måste andra tillstånd och ärftliga sjukdomar som engagagerar bindväven uteslutes vilket ställer krav på diagnostiserande läkare.
Således överväga följande tilstånd
Marfan syndrom, osteogenesis imperfecta, Loeys-Dietz syndrom, Stickler syndrom, skelettdysplasi m m
Autoimmuna reumatiska sjukdomar såsom reumatoid artrit (RA) och SLE.
Kromosomala rubbningar exempelvis Fragile X syndrom, Kabuki syndrom, M Down, Turners syndrom
Neuromuskulära åkommor exempelvis MS och myopaier
Resttillstånd efter truama och kirurgiska ingrepp
Ospecifika symtom och fynd
Symtom och fynd som är typiska för HSD och hEDS förekommer även hos i övrigt friska individer. Det finns m a o inga ”patognomona” fynd (dvs inget som enbart existerar vid hEDS eller HSD) som skulle kunna bekräfta diagnosen.
Diagnosen bygger därför helt på en gedigen genomgång av anamnes (sjukhistorian och ärftligheten) allmänt och med riktade frågor tillsammans med enkel klinisk undersökning.
Det mest optimala vore förstås att allt detta sker på särskilda hypermobilitetsmottagningar där erfarenheter och kompetens kan ansamlas
hEDS/HSD eller bara EDS/HSD (m fl varianter) används alltmer i vetenskapliga publikationer där man blandar patientgrupper med hEDS och HSD. Det mesta av problematiken är ändå densamma och behandlingsstrategin skiljer sig inte heller åt. Diagnoskoden blir dock den för HSD.
Samsjuklighet och sårbarhet
Samsjukligheten vid hEDS och HSD utgör många gånger det största problemet. Särskilt tröttheten s k ”Fatigue” som mer handlar om orkeslöshet än sömnighet. Denna ”trötthet” äventyrar lätt arbetsförmågan något som ofta ifrågasättes vid bedömning på försäkringskassan. Fatigue kan misstolkas som fejk eller lättja. Det är även vanligt hos barn med EDS/HSD, något som givetvis påverkar skolgången.
Dysautonomi (obalans i det autonoma nervsystemet) är vanligt hos EDS/HSD patienter och förklarar bl a störningar i den funktinella ”automatik” som ansvarar för t ex kroppstemperatur och hjärtverksamhet (POTS) men också hela mag-tarmapparaten jämte blåsfunktionen.
Sensorisk hypersensitivitet är ett relativt nytt begrepp som bl a har förknippats med autism, men är också vanligt vid hEDS/HSD med eller utan samtidig autism.
Exempel på detta är ökad känslighet för dofter, starka ljud och stress rent allmänt.
Mastcells aktiverings rubbningar (MCAD) är också något som har visat sig kunna ligga bakom ovanliga överkänslighetsreaktioner.
Överhuvudtaget tycks individer med EDS/HSD vara allmänt mer sårbara och känsliga för fysiska och psykiska påfrestningar av olika slag (”vulnerabilitetssyndrom”). T ex migrän, IBS, eosinofilt esofagit, celiaki, allergi, gyn problem men också neuropsykiatriska tillstånd såsom ADHD och Autism och mycket annat är överrepresenterat vid EDS/HSD .
Detta för med sig att drabbade patienter inte alltid tas på allvar i primärården och har svårt att få gehör för sina problem. Både oron över alla svårtolkade symtom och frustration över att inte bli trodd, skapar motsättningar mellan patient och vårdgivare. En olycklig men tyvärr inte ovanlig situation.
Men missförhållandena kring EDS/HSD gäller inte bara vårt land
Inom sjukvården är det inte ovanligt att möta helt skilda uppfattningar beroende på utbildning, mentalitet och erfarenhet.
1. Vissa läkare erinrar sig EDS som en sällsynt ”kuriosadiagnos” såsom den beskrevs under genetikkursen. Alltså ovidkommande kunskap för de flesta läkarna.
2. Vissa läkare betraktar EDS som en modern ”hitte-på” diagnos som är populärt att ”skylla på” vid svårtolkade långdragna symtom i syfte att erhålla sociala förmåner.
3. Andra läkare skaffar sig en egen uppfattning, genom att ”läsa på” och finner då att den hypermobila typen av EDS dvs hEDS inte är en särskilt ovanlig medfödd åkomma som kan förklara instabilitet och värk i leder men också en mångfald av svårtolkade symtomyttringar s k samsjuklighet. Dessa symtom är av sådan typ att de ofta för tankarna till något psykosomatiskt vilket riskerar äventyra patientens trovärdighet. Bakgrunden till samsjukligheten är bl a olika uttryck för dysautonomi och MCAS. Således en komplex klinisk bild som ofta missförstås. Ändå handlar det ofta om betydande nedsättning av såväl arbetsförmåga som livskvalitet.
Således en starkt försummad patientgrupp i samhället.
Diagnosen framträder i regel tydligt när patientens sjukhistoria efterfrågas, åtminstone för läkare med rätt kompetens och erfarenhet. Ofta sker symtomdebuten redan under första levnadsåren.
HEDS tillhör fortfarande den genetiska ”familjen” EDS trots att man ännu inte kunnat påvisa orsaksmekanismen (etiologin). Diagnostiken bygger helt på kriterier. De som inte fullt ut uppfyller dessa kriterier kan i stället förses med diagnosen HSD (Hypermobility Spectrum Disorder – försvenskat till Hypermobilitets spektrum-störning ) som i enkla ordalag täcker in alla individer med medfödd icke förvärvad symtomatisk överrörlighet efter att andra diagnoser har uteslutits. I kliniska sammanhang likställs ofta hEDS och HSD varför ”man då ofta möter diagnosen ”EDS/HSD i artiklar.
Prevalensen/förekomsten av hEDS och HSD tillsammans berälknas ligga kring 2-3% av befolkningen och kan därför beskrivas som en ”folksjukdom”, som överlappar med bl a fibromyalgi och ME i många avseenden.
Att EDS figurerar som en icke helt ovanlig orsak till kroniska smärtor, svår trötthet m m är inget som läkarutbildningen förmedlar vilket beror på att denna typ av ohälsa ej representeras av någon specifik institution.
Tidigare kunde patienter med dessa problem få hjälp på reumatolog-mottagningar men blir idag hänvisade till primärvården. Utöver ofta bristande kunskap och erfarenhet av EDS/HSD bland allmänläkarna är det också till stor del brist på tid som äventyrar ömhändertagandet av denna patientkategori. Det optimala vore därför att särskilda EDS/HSD mottagningar inrättades regionalt i vårt land där erfatenheter och kompetens kan ansamlas ihop med andra specialiteter som ofta berörs (ortopedi, mage-tarm, kardiologi, smärtmedicin, fysioterapi m m) för att sedan överlåta den fortsatta uppföljningen till primärvården.
Med åtgärder av detta slag skulle både livskvaliteten och arbetsförmågan hos de drabbade kunna förbättras, och även ”onödig” belastning på sjukvården minskas, vilket annars är vanligt innan diagnos har ställts. Således ett ”win-win” för samhället.
Vid EDS och andra genetiska tillstånd med försämrad hållfasthet i bindväven innebär kirurgiska ingrepp en utmaning.
Sämre stadga i ledband och andra bindvävsstrukturer kräver extra förstärkningsåtgärder.
Själva sårläkningen är dessutom ofta fördröjd varför stygn bör sitta kvar lite längre än normalt.
Nåväl, detta är allmänt känt för inte minst ortopeder som är medvetna om ökad risk för återfall när man har försökt stabilisera ”glappande” leder på EDS patienter.
Från EDS förbundet har man tagit fram sk ”bärarkort” som EDS patienter kan revirera och visa upp inför ev operation och där EDS relaterade risker beskrivs, bl a en ökad blödningsbenägenhet i många fall.
MEN, långt ifrån alla som har EDS av den hypermobila typen dvs hEDS har fått sin diagnos fastställd. I vården saknas tillgång till EDS kunniga läkare.
Allmänläkarna förväntas ställa upp för diagnostiken, men många med misstänkt hEDS lyckas inte få denna hjälp. Eller så nöjer sig en del individer med hEDS att själva konstatera sin diagnos – inofficiellt.
Många som tidigare kunde tilldelas EDS av mobil typ blir idag diagnostiserade som HSD (Hypermobilitetsspektrum störning) och där torde riskerna vid kirurgi inte vara lika stora, MEN det vet vi inte säkert- detta har man ej studerat närmare. Dessutom överlappar hEDS och HSD varandra och någon skarp skiljelinje existerar inte rent kliniskt. Dock beträffande diagnoskriterierna.
M a o – många med HSD har egentligen hEDS. Kanske bara missat en poäng bland kriterierna (ex bara 4 poäng i stället för minst 5 poäng som krävs i krierielistan under 2A).
Inför kirugiska ingrepp bör individer med hEDS och HSD betraktas likvärdiga tills vidare. Skörheten i bindväven är också olika från fall till fall varför även anamnesen/sjukhistorian bör beaktas lika mycket.
Frågor som berör sårläkning och ärrbildning bör därför dryftas inför kirurgiska ingrepp i alla situationer, precis som det nog görs avseende ev blödningsbenägenhet.
Ett annat välkänt fenomen är den bristande effekten av lokalbedövningsmedel som tycks förekomma såväl vid hEDS som HSD.
Potentiella problem som hEDS/HSD kan ge upphov till vid ortopedisk kirurgi är också i högsta grad relevant för kvinnor med underlivsproblematik av typen prolaps/framfall av t ex livmoder, vagina, blåsa eller tarm. I dessa fall kan det tyckas motiverat att försöka fästa allt som sitter löst respektive överväga att ta bort livmodern. Men erfarenheter från dylika ingrepp är ofta nedslående. Förvisso är det ont om publikationer kring detta.
I dessa fall bör i första hand icke-invasiva konservativa metoder tillämpas.
Således bör den preoperativa bedömningen inför kirugiska ingrepp av alla de slag, omfatta uppgifter som kan tyda på avvikade egenskaper i bindväven, oavsett om diagnoserna EDS eller HSD har konstaterats. T ex multipla bråck, subluxationer, ledinstabilitet m m.
För detta kan en snabb test med Beightonskalan vara på plats och även frågeformuläret 5-PQ som fångar upp ”historisk” överrörlighet. Dessutom bör allmänna frågor om dålig sårläkning, allmänt skör hud, nedsatt effekt av lokalbedövningmedel ställas via ett sådant utvidgat frågeformulär som även bör innehålla frågor angående ärftlighet avseende misstänkt bindvävsåkomma.
Det finns inte så mycket publicerat kring denna problematik. Bifogar här det jag fann.
Dr Eric Ronge 