Dr Eric Ronge

Alla som orkade läsa mitt förra inlägg inser att detta med prevalens är krångligt och svårdefinierat för just EDS och HSD.

Utanför professionen kan man sammanfatta det hela genom att säga, att vi med EDS menar EDS/HSD och att detta är ett vanligt hälsoproblem i samhället.

I statistiken dominerar kvinnor (fördelning c:a 70-80% kvinnor mot 30-20% män). Denna könsskillnad ser man inte hos barn.

EDS/HSD diagnosen bygger på s k ”muskuloskelettala manifestationer” och värk, d v s instabila, snarare än bara överrörliga leder i en omfattning som medför funktionsnedsättning.

Men flera av de som sannolikt har fått med sig ogynnsamma ”EDS/HMS” anlag vid födelsen behöver inte bli så ”sjuka” att arbetsförmågan eller livskvaliteten påverkas eller ens motiverar en diagnos.

Dock vittnar många i den ”lindriga” gruppen om en viss ökad benägenhet för skador (t ex vid idrott) och kanske även migrän och trötthet plus lite annat ”smått och gott” som kan passa in i EDS/HSD komplexet utan att göra anspråk på diagnosen.

Man skulle kunna säga att dessa individer har en medfödd nedsatt tolerans för påfrestningar både fysiskt och psykiskt. Därav benämningen ”vulnerabilitetssyndrom” som jag gärna kallar det.

Diagnosen EDS/HSD kan således uppträda i många olika former, med varierande svårighetsgrad och förlopp.

Därmed blir prevalensberäkningar alltid missvisande, då de endast ”fångar in” en fraktion av det totala antalet.

Dessutom är definitioner och kriterier ”färskvara” och kommer att modifieras allt eftersom.

Prevalenssberäkningar är dock nödvändiga för att kunna fördela resurserna inom sjukvården på ett adekvat sätt.

För den enskilde individen innebär diagnosen framför allt en bekräftelse på att det föreligger en medicinsk orsak till diverse svårtolkade yttringar av olika slag.

Lika viktigt är kunskapen om att kroppens bindväv d v s ledband, hud och fascian m m, har sämre hållfasthet vilket måste beaktas i samband med kirurgiska ingrepp. Likaså är effekten av lokalbedövningsmedel nedsatt.

Min kliniska kunskap baseras till stor del på från mina kliniska erfarenheter då jag tog emot barn med frågeställning EDS från hela landet. I regel infann sig då hela familjen vilket medförde att jag fick en bra bild över EDS suspekta fynd och företeelser även bland syskon och i den närmaste släkten. Minst 2 timmar tog sådana besök.

Anamnesen d v s sjukhistorian gav ofta mer relevant information än undersökningen.

Jag insåg att EDS/HSD var ett synnerligen heterogent hälsoproblem där alla som drabbades var unika på sitt sätt dock med vissa gemensamma inslag.

Många patienter betraktade sig som ”måndagsexemplar” eller ”reklamationsärende” osv. Ja, humorn kan hjälpa många med att härda ut.

d v s hur vanlig är förekomsten av EDS ?

Det beror lite på vad man menar med EDS…?

1. Ehlers-Danlos syndrom som helhet med samtliga 13 typer ..eller

 2.  Endast den hypermobila typen hEDS ? — som ju är den vanligaste av typer …eller      

3.  Bland allmänheten och i media  d v s ”EDS” i dagligt tal utanför professionen som då egentligen motsvarar det tämligen vanliga kliniska syndromet ”EDS/HSD” där hEDS och HSD är samlat under en hatt” – HSD (=Hypermobilitetsspektrumstörning kallades tidigare HMS hypermobilitetssyndromet)

Varför är det viktigt med prevalenssuffror?

EDS/HSD beskriver ett stort men mycket försummat hälsoproblem i vårt samhälle. Nedsatt arbetsförmåga och usel livskvalitet präglar många av de drabbade. Bristande förståelse och kunskap hos vårdgivare bidrar till att diagnosen ofta missas.

Administratörer och politiker med ansvar för sjukvården måste bli mer uppmärksammade på det eftersatta vårdbehovet som utmärker denna patientgrupp och medverka till ett mer strukturerat och kompetent omhändertagande.

Därför måste regionala specialistcentra inrättas.

Samtidigt måste EDS/HSD inordnas i någon medicinsk disciplin på universiteten och därmed ingå i läkarundervisningen.

Liten historisk förklaring:

Parallellt med diagnosen EDS av hypermobil typ har det sedan länge funnits ett likartat diagnosalternativ – det ”hypermobila syndromet” (HMS eller JHS)

Med 2017 års klassifikation definierades hEDS och HSD som två helt självständiga diagnoser. Med skärpta kriterier begränsas nu hEDS diagnosen påtagligt, men kan ofta ersättes av HSD diagnosen.

HSD är en ny s k ”spektrumdiagnos” som beskriver ”symtomatisk icke förvärvad hypermobilitet där andra orsaker har uteslutits”. Spektrumbegreppet är här ej linjärt utan beskrivs bäst i ett sk ”spindelnätsdiagram ” för att återge grad och typ av symtomen manifestationerna. se…https://www.ehlers-danlos.com/what-is-hsd/

En karaktäristisk samsjuklighet präglar både hEDS och HSD men ingår ej i kriterierna.

HSD är således inget lindrigare tillstånd än hEDS!

HSD diagnos kan ofta ”omvandlas” till hEDS senare i livet.

Exempelvis barn till en mor med hEDS löper risk att utveckla samma problematik men ofta med diagnosen HSD till en början.

Olyckligtvis missuppfattas ofta innebörden av HSD som en lindrig variant av hEDS. Man betonar nu att svårighetsgraden kan vara lika stark för bägge diagnoserna.

Prevalensen

Siffrorna baseras på flera olika studier med olika tillvägagångssätt och är utförda innan 2017 då kriterierna ändrades. Således icke optimalt underlag varför siffrorna till stor del är beräkningar.

hEDS        0,32 : 1000          0,032 %

HSD             1,6 : 1000           0,16 %

EDS/HSD      2 : 1000           0,2 %

HSD således 5 ggr vanligare än hEDS

Det saknas idag objektiva specifika avvikelser som exakt utmärker dessa diagnoser till skillnad från de övriga EDS typerna där genetisk och/eller molekylärbiologisk diagnostik fungerar.

Ur patientens synvinkel borde det egentligen inte spela någon roll huruvida diagnosen hEDS eller HSD tilldelas. Den kliniska bilden är i båda fallen mycket individuell och varierande beträffande omfattning och svårighetsgrad.

Konsekvenserna avseende behandling och förlopp är densamma.

Hur viktigt är det för en patient att få en diagnos?

Även om det inte finns någon botande behandling så är diagnosen i de allra flesta fall ”välgörande” genom att skapa förståelse för och insikt i en ofta långvarig, svårtolkad och spretande symtombild.

Kontakter med andra ”diagnosbärare” och egna sökningar på nätet bidrar också till att acceptera en i många fall svår livssituation till följd av diverse begränsningar av kroppens funktioner vid sidan av betydande smärtproblematik.

En diagnos betyder upprättelse för många efter att under många år ha blivit misstrodda och nonchalerade i vården.  

Med diagnos öppnar sig också flera riktade behandlingsalternativ med gynnsam effekt i många fall.

 

Här nedan bifogas en förkortad översättning av den text som finns på Ehlers-Danlos Societys hemsida och som jag haft som underlag till min text.  

Kolla särskilt sista stycket!  

se https://www.ehlers-danlos.com/is-eds-rare-or-common/

Finns där också referenslistan

Prevalensen av Ehlers-Danlos syndrom (EDS) och hypermobilitetsspektrumstörningar (HSD)

Definition av ”sällsynt sjukdom” varierar i världen

I Sverige och resten av EU anses ett tillstånd vara sällsynt om det drabbar färre än 5 av 10000 personer.

Den totala prevalensen av Ehlers-Danlos syndrom (EDS samtliga typer) anges som 1 av 5000 baserat på en publikation av Pyeritz (2000), och stöds ytterligare av befolkningsdata från Danmark (Kulas Søborg et al., 2017) och data extrapolerade från en Svensk studie (Cederlöf et al., 2016). I en studie av sjukvårdsjournaler i den walesiska befolkningen, Demmler et al. (2019), fann en EDS-prevalens på cirka 1 av 3100. Men allt eftersom kunskapen ökar om den vanligaste typen av EDS, hypermobil EDS (hEDS), anses nu siffrorna för förekomsten av hEDS vara en underskattning.

Förutom hEDS är de andra typerna av EDS mer sällsynta än 1 på 5000. Klassisk EDS har en prevalens på 1 på 20 000–40 000. Vaskulär EDS har en prevalens på 1 på 100 000–200 000. Andra typer av EDS drabbar mindre än 1 på en miljon eller är extremt sällsynta eftersom de drabbar ett litet antal individer och familjer (Malfait et al., 2017).

Två stora befolkningsstudier har tittat på förekomsten av hypermobilitetssyndromet (JHS) och Ehlers-Danlos syndrom (EDS). Man tittade specifikt på förekomsten av dessa tillstånd (Demmler et al., 2019); den andra tittade på mental hälsa och neurodiversitet men data kan användas för att fastställa förekomsten av JHS och EDS (Cederlöf et al., 2016). En tredje studie ger också en känsla av förekomsten av JHS genom att extrapolera observationer från reumatologiska kliniker i Storbritannien (Hakim & Grahame, 2006).

Dessa studier visade liknande fynd genom att den totala/kombinerade prevalensen av JHS och EDS var mellan 1 av 500 och 1 av 800. Men genom att dela upp detta i JHS eller EDS visade studierna att:

· prevalensen av JHS var ca. 1 på 600 till 1 på 900, och

· förekomsten av alla typer av EDS var ca. 1 på 3000 till 1 på 5000.

JHS visade sig vara 5 gånger vanligare än EDS.

Efter 2017 togs termen JHS bort. Istället beskrivs nu denna population i samhället som att ha antingen hypermobilitetsspektrumstörning (HSD) eller hypermobil EDS (hEDS) baserat på 2017 års internationella kriterier för hEDS och för HSD. Prevalenssiffror för JHS används nu för att beskriva kombinerad prevalens av HSD och hEDS. Den kombinerade prevalensen av HSD och hEDS är i storleksordningen 1 av 600 till 1 av 900. Expertuppfattning är att HSD är vanligt och att hEDS sannolikt är vanligt. Men i nuläget är det inte möjligt att säga vad prevalenssiffran är för var och en av HSD och hEDS separat eftersom detta inte har studerats ännu.

Experter anser också att alla dessa prevalenssiffror är underskattade eftersom många personer med EDS eller HSD inte får diagnosen, eller att det tar många år att få diagnosen, eller att de är feldiagnostiserade med ett annat tillstånd.

Att känna till prevalensen påverkar hur sjukvårdsresurser fördelas.

Vid fördelning av sjukvårdsresurser är det av olika skäl lika viktigt att veta om ett tillstånd är sällsynt eller vanligt.

Expertuppfattning är att HSD är vanligt. Prevalensen av hEDS tros nu vara större än vad som tidigare beskrivits, men hur mycket är ännu inte klart. Hälso- och sjukvårdspersonal och organisationer som inte är medvetna om att de sannolikt kommer att se personer med HSD eller hEDS riskerar att missa diagnoserna, att inte veta hur de ska ta hand om människor med dessa tillstånd och inte ha resurser att ta hand om dem. För alltför många i vårt samhälle är detta inte ett imaginärt tillstånd; det är en levd upplevelse (Halverson et al., 2021).

Sammanfattningsvis

På Ehlers-Danlos Society anser vi att EDS och HSD är två av vår tids mest missförstådda tillstånd. Vi och många experter anser att HSD och hypermobil EDS (hEDS) är vanligare än vad som för närvarande är känt. Det är dock också viktigt att komma ihåg att de flesta typer av EDS är sällsynta till extremt sällsynta.

 

 

Ledöverrörlighet eller Joint Hypermobility (JH) är ju vad man förknippar EDS och HSD med, men då avses endast ”symtomatisk icke förvärvad hypermobilitet”. Överrörlighet som inte orsakar symtom hör alltså inte hit och med ”icke förvärvad” uteslutes bl a ”överrörlighet genom träning bl a.

Men även med dessa krav finns det andra tillstånd som måste uteslutas.

Därför är uteslutningskriteriet viktigt vid diagnostik av hEDS och HSD.

Uteslutningskriteriet d v s ”Kriterium 3” för hEDS beskrivs så här i korthet :

• Uteslutande av andra ärftliga eller förvärvade bindvävssjukdomar inklusive autoimmuna reumatologiska tillstånd.
• Uteslutande av alternativa diagnoser som också innefattar överrörliga leder p g a muskelsjukdom (myopati) och/eller töjbar bindväv. Alternativa diagnoser och diagnosgrupper inkluderar bl a neuromuskulära rubbningar och andra ärftliga bindvävsrubbningar inklusive andra EDS typer och skelettrubbningar typ OI (OI/osteogenesis imperfekta av olika typer och varianter) Även vissa sällsynta ämnesomsättningssjukdomar kan orsaka överrörlighet.

I princip gäller samma uteslutningskriterium gäller för HSD.

Att överrörligehet förekommer i många sammanhang får man klart för sig genom att bekanta sig med OMIM´s databas över alla kända genetiska tillstånd/syndrom. Själva registret upptar flera 1000 kartlagda diagnoser. OMIM står för Online Mendelian Inheritance in Man se https://omim.org/static/omim/pdf/OMIM_Brochure_2022.pdf

Söker man i databasen på termer som ”Joint hypermobility, hyperextensibility, laxity” så sorteras det fram en lista på drygt 400 diagnoser. De allra flesta av dessa omfattar utöver ledöverrörlighet ofta mycket tydliga fysiska och mentala avvikelser som gör att de lätt kan räknas bort. Men det finns exempel på enstaka sällsynta diagnoser om kan misstolkas som hEDS eller HSD.

Därför bör alla läkare som bedömer patienter med misstänkt EDS eller HSD reagera när fynd och symtom inte riktigt stämmer med ens förväntningar.

Exempel på sådana fynd/iakttagelser är t ex

• Avvikande form på skallen, händer, fingrar, ytteröron,
• Avvikande hårväxt eller håregenskaper
• Onormal tillväxtkurva snabb eller långsam tillväxt
• Kluven uvula (Gomspene)
• svår intellektuell funktionsstörning

I dylika fall kan remiss till klinisk genetik vara befogat, gärna med bilddokumentation och släkthistorik avseende sjukdomar.

Hur som helst bör förekomst av ledöverrörlighet alltid finnas med vid utredning av oklara sjukdomstillstånd som potentiell markör på ett bakomliggande generellt ”systemfel” i kroppens vävnader.

För detta talar förekomst av generaliserad ledöverrörlighet(JHM) som bifynd vid ett flertal icke-ledrelaterade åkommor vilket följande tabell visar, hämtat ur artikel av Marco Castori 2012

Dermatology Volume 2012,doi:10.5402/2012/751768 Review Article Ehlers-Danlos Syndrome, Hypermobility Type: An Underdiagnosed Hereditary Connective Tissue Disorder with Mucocutaneous, Articular, and Systemic Manifestations.

I en helt färsk rapport har man funnit att avvikande folat-omsättning i våra celler p g a MTHFR(methylentetrahydrofolatreductas) polymorfism i vissa fall kan kopplas till ledöverrörlighet och en hel del annat. Detta ”forsknings-spår” kommer följas upp med kliniska studier på människor innan det ev kan tillämpas terapeutiskt.

Detta kan i bästa fall leda till att metyl-folat visar sig ha en positiv terapeutisk effekt, medan enbart folat rent teoretiskt kan försämra läget.

Spännande nyhet för mig i alla fall – ( Lena Viklund! – Tack för tipset!)

Folat och hypermobilitet

fascia_institut

 

Den 28 februari var det den ”Sällsynta dagen” d v s en dag då alla sällsynta diagnoser skulle uppmärksammas i hela världen. Se Sällsynta dagen ”Rare disease day”

En separat tidningsbilaga delades också ut denna dag där ett flertal sällsynta sjukdomar presenteras bl a EDS via EDS förbundet med titel ”Ehlers-Danlos Syndrom både sällsynt och vanlig!

De flesta av dessa ”sällsynta” diagnoser är mer eller mindre okända för oss läkare.

Chansen för en patient med ”sällsynt sjukdom” att träffa läkare som direkt ställer korrekt diagnos är liten, men i bästa fall skrivs en remiss för specialistbedömning.

Vissa av dessa sällsynta åkommor förekommer bara med något enstaka fall i vårt land eller ingen alls. Det intressanta är att det i vissa fall finns läkemedel med ibland riktigt god effekt om det sätts in tidigt.

Ibland förekommer det vid dessa sjukdomar karaktäristiska symtom/fynd som direkt väcker misstanke på någon ovanlig åkomma. Frågor om liknande fall i släkten kan ge värdefulla tips.

I andra fall är yttringarna mer diskreta varvid ”sjukdomen” lätt kan att förbises eller misstolkas.

Beträffande EDS är vissa av de 13 EDS typerna inte bara sällsynta utan också ofta tillräckligt avvikande i sin fenotyp och blir därför ofta tidigt diagnosticerade.

Till undantagen hör bl a den ”allvarliga” men mycket sällsynta vaskulära typen som sällan blir diagnostiserad innan en svår komplikation inträffat. I många fall har dessutom den orsakande mutationen uppstått spontant varvid inga fler fall har funnits i släkten. Närhelst ett sådant fall uppdagas, gentestas alla närstående som kan vara i farozonen.

Den klassiska och den hypermobila EDS typen må uppvisa en hel del suspekta fynd tidigt i livet men det är sällan det leder till diagnos redan då.

Den hypermobila typen hEDS är så vanlig att den inte ska betraktas som en sällsynt åkomma.

På Ehlers-Danlos Society´s hemsida kan vi läsa att den beräknade prevalensen för hEDS och HSD tillsammans beräknas till 1:500 – 1:800

Rent kliniskt bör hEDS stå tillsammans med HSD  dvs hEDS/HSD eftersom bägge diagnoserna medför i princip samma symtombild och problem avseende funktioner och livskvalitet.

Men det behöver inte alltid leda till en bedrövlig livssituation. Med rätta, goda och anpassade förutsättningar kan man klara både jobb och vardag hyfsat bra och känna tillfredställelse med livet trots en hel del tillkortakommenden.

Samma sak gäller för den klassiska typen där dock töjbar och skör hud är ett mer iögonfallande fynd.

I båda fallen förekommer ofta en ökad benägenhet för stora blåmärken vilket är viktigt att känna till då annars blodmalignitet eller barnmisshandel utgör differentialdiagnosen.

Ganska ofta är inte den kliniska bilden tillräckligt anmärkningsvärd hos personer med hEDS eller HSD för att övertyga läkaren om att det handlar om en medfödd åkomma. Värk och trötthet har ju ”nästan” var och varannan. Likaså problem med magen, tarmen, blåsan, oroligt hjärtt, ja även koncentrationsproblem, dåligt närminne, hjärndimma osv. Inte väcker sådana symtom funderingar kring en ärftlig bindvävsåkomma?

Och råkar en företagsam intresserad doktor misstänka hEDS så är det ändå inte säkert att kriterierna uppfylls för hEDS, men däremot ofta för HSD. Jo, den diagnosen skall ju betraktas som lika funktionsnedsättande som hEDS men blir ofta misstolkad som en lindrigare variant.

Men det går ändå lite framåt. Nya forskningsrön ser ut att kunna ”demystifiera” hEDS/HSD syndromet genom att beskriva mekanismer som kan förklara såväl bindvävssvvikelserna som samsjukligheten

Samma samsjuklighet som utmärker hEDS/HSD är också vanligt vid andra kliniska tillstånd t ex fibromyalgi, ME, IBS, CCI, long-Covid m fl Man pratar om överlappande syndrom.

En spännande tanke är att vi kanske en vacker dag hittar mekanismer som förklarar alla dessa olika tillstånd med likartad samsjuklighet där ärftlighet bara är en av flera faktorer.

 

EDS society´s  hemsida   bör man hålla ett öga på emellanåt för att se om där tillkommit något nytt. Flera nya projekt startas upp, både kliniska och ren grundforskning med sikte att avslöja mekanismerna bakom hEDS och HSD.

Det är ett professionellt ”sällskap” som förenar den internationella expertisen på hög nivå med vårdgivare och patientföreningar i hela världen och initierar avancerade forskningsprojekt och utbildningsprogram globalt.

Nu förtydligar man begreppet HSD på ett föredömligt sätt. (Se Ehlers-Danlos hemsida  HSD) Missförstånden har varit många, bl a att det skulle omfatta även asymtomatisk hypermobilitet d v s helt friska människor men också att HSD var en lindrig variant av hEDS.

Begreppet spektrum har ofta tolkats som en linjär skala från lindrig till svår symtombild, men det är bara en aspekt. Nu förtydligas innebörden av spektrumet med hjälp av ett s k ”spindelvävsdiagram” som bättre illustrerar hur den spretande symtomfloran fördelar sig från fall till fall.

Exemplet upptar följande parametrar

• Ledinstabilitet
• värk
• trötthet (fatigue)
• mag/tarm rubbningar
• dysautonomi
• Mastcellsaktivering MCAS
• huvudvärk
• ångest/oro

Men diagrammet skulle kunna kompletteras med betydligt fler symtom-parametrar som är typiska för HSD/EDS. Men rent visuellt ger denna illustration en bra uppfattninmg om tillståndets komplexa och varierande natur.

MEN, Samma symtom kan drabba alla människor i form av tillfälliga övergående besvär, men också prägla långvariga ofta svårtolkade kliniska syndrom såsom:

• ”long Covid”
• ME /CFS
• utmattningssyndrom
• fibromyalgi
• cervikala syndromet
• m fl

Man pratar här om överlappande syndrom där diagnosen eller diagnoserna till stor del avspeglar den diagnostiserande läkarens preferenser.

Gemensamt för dessa tillstånd är att de bakomliggande mekanismerna är väsentligen okända.

Det handlar om ospecifika symtom som alla människor kan drabbas av spontant eller till följd av fysiska eller psykiska påfrestningar av olika slag.

Vissa individer tycks dock vara mer benägna att reagera på detta sätt. Således en medfödd ”sårbarhet/vulnerabilitet” d v s en låg tröskel för att utveckla symtom som dessa.

Det är onekligen så att hypermobilitet kan betraktas som en sådan ”riskfaktor” inte bara genom att göra leder ”vingliga” utan också som en markör på en rubbad biokemisk miljö i ECM  och därmed störa vissa funktioner som ger upphov till samsjuklighet ?? – rent hypotetiskt !.

Sådan störning skulle teoretiskt kunna bero på även virusinfektioner ?.

I alla fall har man länge sett att hypermobilitet är överrepresenteratvid ett flertal tillstånd såväl somatiska se tabell 4 som neuropsykiatriska.

Men hur det går till ?   det vet vi inte idag.

Kan man ha hEDS trots att man inte uppfyllt kriterierna ?

Självklart!!

…men det beror ju på vad man menar med att ha hEDS.

Vid tillstånd som hEDS där etiologin är okänd, utgör kriterierna endast ett fåfängt försök att avgränsa ett diffust heterogent symtomkomplex.

Utformningen av kriterierna för hEDS återspeglar de kunskaper och erfarenheter som en expertgrupp besitter. I dessa arbetsgrupper måste man ”värka” fram kompromisslösningar för att åtminstone ”fånga in” de mest typiska fallen. Men just beträffande hEDS är detta ett ”Misssion impossible” eftersom hEDS kan uttrycka sig på så många olika sätt beträffande fynd och symtom, men också beträffande svårighetsgrad. Många karaktäristiska symtom vid hEDS ingår inte i kriterierna t ex uttryck för dysautonomi och annan samsjuklighet. Suspekta fall i släkten är ofta en värdefull ledtråd men inget man kan inkludera i en kriteriemall. Omfattande klinisk erfarenhet är därför överlägset kriterierna om man vill förstå vad hEDS egentligen handlar om.

För att hEDS ska kunna betraktas som ett genetiskt syndrom krävs syndromegenskaper d v s konkreta uttryck för en bindvävsanomali (kriteriet 2A se kriteriemallen längst ner) och/eller en säkerställd ärftlighet hos förstagradssläkting. (kriteriet 2B). Men inga av dessa kriterier är specifika för just hEDS. Det finns ett stort utrymme för godtycklighet och subjektiva tolkningar. Ärftlighetskriteriet 2B t ex är många gånger svårt att uppfylla då den/de personer som åberopas sällan är diagnostiserade eller ens lever. Alltså det finns mycket här som för tamkarna till en ”Moment 22” situation.

Mycket erfarna specialister kan tillåtas sig frångå kriterierna vid diagnostisering av hEDS.

Men frågan är ”Varför skärptes kriterierna för hEDS i den senaste klassifikationen”

Ett mål var att skapa en någorlunda homogen patientgrupp som förväntas underlätta sökandet efter orsaksmekanismerna. Men detta mål tycks ännu inte ha ha infriats.

Men bortser vi från forskarnas behov och önskemål och i stället fokuserar på det kliniska tillståndet, ter sig uppdelningen i hEDS och HSD som onödig och orättvis, vilket har resulterat i det geniala begreppet hEDS/HSD (eller bara EDS/HSD) vilket idag ofta tillämpas i kliniska sammanhang.

Samma kliniska och biokemiska avvikelser har ändå iakttagits vid såväl hEDS som HSD patienter.

se https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34398260/

Detta är gott och väl rimligt och logiskt – men vilken diagnoskod skall då tillämpas för EDS/HSD ?

För närvarande använder vi oss av svenskanpassade IDC10 koder. http://icd.internetmedicin.se

En ny version ICD11 för svenskt bruk lär komma 2024.

I ICD10 hittar vi Ehlers-Danlos syndrom bland ”medfödda missbildningar i muskler och skelett” med koden Q79.6 som omfattar samtliga EDS typer (NB!).

HSD Hypermobilitetsspektrum störning kodas M35.7 och ingår i ICD10 gruppen ”andra inflammatoriska systemsjukdomar”. Alltså ej bland symtomdiagnoserna. Detta bör uppmärksammas eftersom HSD ofta felaktigt tolkas som en symtomdiagnos eller lindrig variant av hEDS.

PBD (preliminär bedömning av diagnos) är avsnittet i en patientjournal som föregår diagnoskoden. Där kan diagnosen preciseras med fritext t ex att Q79.6 avser den hypermobila typen, eller att en HSD diagnosen M35.7 avser EDS/HSD syndromet.

Inget hindrar att diagnostexten till M35.7 i journalen redigeras till EDS/HSD i stället för ”bara” HSD d v s Diagnos: M35.7 EDS/HSD Det signalerar ”släktskap” med hEDS.

Diagnosen är en sak- men givetvis måste PBD texten också återge en samlad beskrivning av patientens totala situation, som kan ligga till grund för försäkringskassans bedömning.

Varken den ena eller andra diagnosen återspeglar den totala svårighetsgraden d v s grad av funktionsnedsättning och påverkan av livskvaliteten.

På detta sätt skulle vi slippa vrida och vända på tillämpningen av kriterierna som många gånger skapar huvudbry för läkaren och ej sällan missnöje för patienten.

Därför vore det önskvärt om diagnosen hEDS/HSD kan bli betraktad som en variant av hEDS trots olika diagnoskoder, i väntan på att forskningen förser oss med redskap som kan säkerställa diagnosen definitivt.

I allt fler publikationer väljer man det kliniska begreppet hEDS/HSD i stället för bara hEDS eller HSD. Detta motiveras av att man i flera patientstudier inte ser någon väsentlig skillnad i symtombörda mellan de som diagnostiserats med hEDS resp HSD.

Vissa skillnader finns förvisso, men de extra-artikulära symtomen – d v s samsjukligheten är av samma typ och svårighetsgrad. Risken för nedsatt livskvalitet och arbetsförmåga är därmed densamma vid hEDS och HSD.

Därför är det rimligt att sammanfoga dessa diagnosnamn till hEDS/HSD i kliniska sammanhang. Men rent formellt så existerar inte hEDS/HSD som vedertagen diagnos utan det registreras med samma kod som HSD som fortfarande har samma kod som det tidigare hypermobilitetssyndromet HMS (M35,7).

Nya avancerade metoder har gjort genetiska analyser allt mer sofistikerade. Sökandet efter etiologin bakom hEDS och HSD är nu fokuserat på ECM (extracellulära matrix) d v s den mikromiljö som befinner sig mellan cellerna (d v s fibroblaster som tillverkar förstadier till kollagen) och färdiga kollagenfibrer. Där återfinner man signalsubstanser och enzymer som ansvarar för normal uppbyggnad och underhåll av kollagenfibrerna d v s bindväven. Mutationer bland dessa substanser kan försämra bindvävens egenskaper och ge upphov till de problem som är karaktäristiska vid hEDS och HSD. Exempelvis skör och töjbar hud, dålig sårläkning, risk för perforationer, bråck m m. Avvikande ”klenare” struktur i bindväven tycks även kunna orsaka mastcellsaktivering och därmed utgöra en länk mellan samsjukligheten och muskulo-skelettala symtom. Åtminstone när det gäller dysautonomi.

Men även om forskningen så småningom leder till att vi kan fastställa diagosen med ett blodprov så är inte alla problem lösta.Det gäller att hålla isär begreppen genotyp och fenotyp. Alltså de genetiska förutsättningarna kontra det ”synliga resultatet”.

Vi har ju fler faktorer att räkna med. Bl a alla andra gener /egenskaper som modifierar den kliniska bilden och gör att 2 individer med exakt samma ”genotyp” ändå kan vara olika i många avseenden p g a miljöfaktorer såsom livsvanor, kosthållning, levnadsförhållande m m

Så varför behöver vi egentligen en förfinad exakt och troligen dyrbar diagnostik?

Enligt min mening måste kunskapen om hEDS/HSD kunna förankras i den vetenskapliga världen och tillmätas samma status som andra kroniska sjukdomstillstånd.

Sannolikt skulle ett genombrott i forskningen kring hEDS/HSD även kunna ge ledtrådar till bakgrunden vid andra oförklarliga diagnoser.

Säkerställd diagnostik skulle också möjliggöra en fullständigare ”provkarta” över alla manifestattioner som kan kopplas till hEDS/HSD. Jag tror att vi idag endast ser toppen av ett isberg. Många potentiella fall döljer sig ”under ytan” ssk hos manliga individer vars hormoner har en viss skyddande inverkan. Åndå har de relativt ofta problem med sin ”rörelseapparat” och även en del samsjuklighet. Hos dem blir sällan diagnosen ställd.

Ofta hittar man suspekta uttryck för hEDS/HSD bland nära släktningar till ett diagnostiserat fall, bara man ställer relevanta frågor och har de ”rätta ”glasögonen” på sig.

I framtiden kanske hEDS/HSD ej längre betraktas som en slags ”isolerad medicinskt företeelse”, utan mer som en av många ärftliga egenskaper hos människan med med stor variation avseende uttryck och svårighetsgrad. En slags medfödd sårbarhet – vulnerabilitet – överkänslighet – för påfrestningar av olika slag där vi idag bara identifierar de svåraste fallen.

Etiologin/orsaken torde man hitta i vårt ECM där avvikelser av olika slag ger upphov till diverse svårtolkade symtom.

Inte konstigt att orsaken till hEDS/HSD har gäckat forskarna. Man har ju letat på fel ställe d v s i kollagentillverkningen (mutationer) i stället för i ECM. Populärt uttryckt ”inte fel på byggnadsmaterialet utan på hur det sammanfogas och underhålls”.

Här bifogas länkar till färska forskningsrapporter som kräver en hel del avancerad kunskap för att förstå, gäller även mig i hög grad. Men man anar vart det lutar år … Intressant att få en liten inblick i vad man håller på med i forskningsvärlden

Mechanobiology in the Comorbidities of Ehlers Danlos Syndrome – PubMed (nih.gov)

Association of mast-cell-related conditions with hypermobile syndromes: a review of the literature | SpringerLink

Biological insights in the pathogenesis of hypermobile Ehlers-Danlos syndrome from proteome profiling of patients’ dermal myofibroblasts – PubMed (nih.gov)

Genes | Free Full-Text | Genomic Characterization by Whole-Exome Sequencing of Hypermobility Spectrum Disorder (mdpi.com)

Ännu i våra dagar blir kvinnor som söker för oklara smärtor plus diverse svårtolkade symtom ofta klassade som psykosomatiker eller ännu värre. Hysteri kallades det förr. Man visste inte bättre på den tiden, men det sorgliga är att mycket av dessa myter lever kvar än idag. I alla fall att döma av hur kvinnor som misstänker sig ha EDS/HSD beskriver sina erfarenheter vid kontakt med sjukvården. Kränkande uttalanden och totalt ointresse brukar prägla dessa besök. Detta missförhållande har beskrivits i ett flertal studier.

Ofta handlar det om flera svårtolkade symtom som läkarna inte kan förklara utifrån sin utbildning. Ansvaret ligger därför främst på läkarutbildningen.

Nåja, så är det inte alltid – det finns en hel del upplysta och empatiska läkare också, men de borde vara fler.

Den kliniska diagnosen hEDS/HSD kan ofta tillämpas vid dessa situationer, om man är förtrogen med det diagnosbegreppet.

Det är ett ”paraplybegrepp” som blivit alltmer vedertaget för att belysa hur diagnoserna hEDS och HSD kan kombineras rent kliniskt. hEDS är annars ett genetiskt syndrom dock utan genetisk kartläggning.

HSD är ett mer flexibelt kliniskt begrepp som omfattar ”icke förvärvad symtomgivande överrörlighet” där andra specifika orsaker har uteslutits. Men i praktiken överlappar dessa diagnoser varandra rent kliniskt. Därför är det praktiskt att skriva hEDS/HSD.

hEDS= Ehlers-Danlos Syndrom av hypermobil typ

HSD = hypermobility spectrum disorder försvenskat till Hypermobilitets-spektrumstörning

Men hEDS/HSD uttrycker sig onekligen på ett sätt som lätt äventyrar trovärdigheten. Bristen på objektiva specifika diagnosmetoder gör diagnostiken till en utmaning, men kan underlättas av befintliga kunskapsstöd och ”lathundar”. Och på nätet (PubMed) finns det gott om vetenskapliga publikationer för den som vill veta mer.

Dilemmat med diagnosen hEDS/HSD är att det ofta är de drabbade som själva ”hittat” denna diagnos och vill ha den bekräftad vid besök på vårdcentralen.

Frustrationen blir då ofta ömsesidig. För patienten: Att inte bli trodd respektive för läkaren: att inte veta tillräckligt mycket om den föreslagna diagnosen.

hEDS/HSD innebär ju mycket mer än ”bara” överrörlighet och värk. Hela detta syndrom präglas ofta mer av det som ryms under begreppet samsjuklighet d v s relativt vanligt förekommande ospecifika yttringar som i många fall kan tillskrivas dysautonomi d v s rubbnoingar i det autonoma nervsystemet.

Dysutonomin kan förklara flera diffusa svårtolkade symtom såsom rubbad hjärtverksamhet (POTS) rubbad mag-tarmfunktion, rubbad temperatur-reglering m m. Man har även funnit belägg för att en dysfunktion av de s.k. mastcellerna också bidrar till den brokiga symtomfloran bl a neuropsykiatriska avvikelser typ ADHD, autism, ångestbenägenhet. Dit kan även fogas svår omotiverad trötthet, nedsatt närminne, hjärndimma. För många med hEDS/HSD är samsjukligheten ett större problem än smärtor och instabilitet i lederna.

Symtom av dessa slag tolkas ofta som vanföreställningar som man ej bör belasta sjukvården med. Sådan absurd ”Kafka” liknande situation tär givetvis på den mentala hälsan som redan blivit eftersatt till följd av alla vardagsbekymmer som

tillståndet för med sig. Många blir också missbedömda av försäkringskassan med förödande konsekvenser.

Kort&Gott – att vara född med diagnosen hEDS/HSD är ett helvete för många av de drabbade både till följd av alla symtomen men också av att ständigt känna sig avvisad och misstrodd i vården.

Typ och grad av dysautonomin och övriga funktionsrubbningar vid hEDS/HSD varierar starkt från fall till fall. hEDS/HSD kan se väldigt olika ut, både i omfattning och svårighetsgrad.

De viktigaste ledtrådarna som pekar på att det kan röra sig om hEDS/HSD får man av anamnesen dvs sjukhistorian ända från tidiga barnåldern. Instabila leder och subluxationer tillammans med nedsatt uthållighet är starka argument. Svår förstoppning och svår ”växtvärk” under många år är andra ”signaler” i barndomen. Uttryck för dysautonomi av olika slag ökar misstanken liksom förekomst av liknande problem i släkten

Viss ljusning sker förvisso.

Särskilt de unga läkarna på våra vårdcentraler som inte låtit sig påverkats av gamla fördomar upptäcker allt oftare att hEDS/HSD är ett relativt vanligt tillstånd där de med hjälp av kriterier ganska lätt kan ställa diagnoen och därmed förklara tillståndet och lägga upp en behandlingsplan. För de lyckliga patienter som fått tag på en sådan läkare är det ovärdeligt att få veta att det inte ”sitter i huvudet” som andra har sagt, utan att det är ett ärftligt medfött tillstånd som det idag finns mycket kunskap kring.

Diagnoskriterierna kan te sig komplexa vid första ögonkastet. Hypermobilitet i någon form har betraktats som obligat fynd, men kan saknas i vuxen ålder. Den s k Beightonskalan är ofta missvisande, i stället ska 5-PQ skalan tillämpas som tar hänsyn till ”historisk” överrörlighet.

se https://ehlers-danlos.se/diagnos-3/

Särskilt läkare av äldre årgång är benägna att hålla fast vid gamla läror inklusive en massa förutfattade meningar om ”kvinnors hälsoproblem”. Det tråkiga är att det är dessa, ofta högt uppsatta läkarna som sätter normen för hur det ska fungera i sjukvården och socialförsäkringen.

En ödmjukare och mer ”open-minded” attityd måste få prägla dagens sjukvård.

Resultatet kan då bli en ”win-win” situation. Patienter får förklaring till sina svårtolkade symtom och blir hjälpta och respekterade i vården. Läkaren upplever tillfredställelse av att ha kunnat ställa en diagnos som i väsentlig grad ökar livskvaliteten för patienten.

Dessutom blir det ekonomiskt gynnsamt för samhället i stort, då denna patientgrupp ofta har ”konsumerat” mycket ”onödig” sjukvård under den långa ”resan” till diagnos som brukar ta 20-30 år. Dessutom medför diagnosen inga dyrbara läkemedel eller avancerade utredningar.

NEJ!

Definitivt inte! Men det är en vanlig missuppfattning och det kan få tråkiga konsekvenser för patienter, då det med HSD diagnos tycks vara svårare att få gehör inom sjukvården och på försäkringskassan, i jämförelse med hur det är med hEDS diagnosen.

Det publiceras allt fler studier som bekräftar att HSD och hEDS kan ge lika hög grad av funktionsnedsättning. Försäkringskassan bör alltså betrakta hEDS och HSD som likvärdiga vid bedömning av nedsatt arbetsförmåga.

Det är således graden av nedsättning som skall vara avgörande, ej diagnosen.

Ehlers-Danlos society som ju är det ultimata expertforumet för EDS skriver bl a ”… HSD and hEDS can be equal in severity, but more importantly, both need similar management, validation, and care.”

Detta förhållande bekräftas av flera kliniska studier.

Nu senast en schweizisk studie publicerad aug 2021 där man jämförde patienter med antingen hEDS eller HSD. Ingen uppenbar skillnad mellan patientgrupperna påvisades avseende livskvalitet och arbetsförmåga.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8390400/pdf/296_2021_Article_4968.pdf

och från Torontos världsledande EDS klinik.

 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31840928/

Samma slutsatser har framkommit även vid andra studier bl a

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30783660/

 

Vissa skillnader ser man förvisso, men då diagnoserna grundar sig på olika kriterier blir urvalen inte heltjämförbara

Detta har medfört att man numer ofta skriver hEDS/HSD när det är det kliniska syndromet man avser.

För att förstå hur det har blivit så här måste man blicka bakåt rent historiskt.

Jag repeterar således den historiska bakgrunden mycket förenklat.

EDS var ursprungligen en sällsynt kuriosadiagnos där man främst associerade till den klassiska typen med mycket töjbar hud samt instabila överrörliga leder.

Under förra seklets senare del gjordes många nya upptäckter inom genetiken som ledde till att man kunde identifiera allt fler mutationer, inte bara bakom den klassiska varianten utan även flera andra syndrom som karaktäriserades med bl a överrörliga leder, avvikande hudegenskaper, blödningsbenägenhet m m. Uppåt 20 olika mutationer har identifierats som kan leda till avvikande syntes av någon av de olika kollagentyperna – dvs det material som bygger upp bindväven.

För närvarande finns beskrivet 14 genetiska syndrom som ingår i EDS gruppen, varav flera är sällsynta eller extremt sällsynta.

Den hypermobila EDS typen sticker ut genom att vara den i särklass vanligaste typen men framförallt av att man ej lyckat kartlägga orsaken d v s någon mutation. Att det är ett dominant ärftligt tillstånd betvivlas ej, men de genetiska mekanismerna är alltså ännu okända.

Detta har förstås stört alla renläriga genetiker som numer ställer höga krav på begreppet ”genetiskt syndrom”. För att den hypermobila EDS typen skall uppfylla kraven räcker det inte med överrörlighet, som för övrigt ingår i väldigt många genetiska syndrom. Detta ledde till en betydligt striktare kriteriemall vid 2017 års klassifikation där bl a specifika konkreta fynd (2A) och/eller en säkerställd ärftlighet (närstående med hEDS) dvs 2B måste uppfyllas utöver överrörlighet och värk. Lika viktigt är att man utesluter andra liknande tillstånd.

HSD diagnosen har en helt annan historik.

1967 myntades begreppet ”HMS Hypermobility Syndrome” av namnkunniga brittiska reumatologer som hade funnit att nära hälften av alla som sökte på en reumatologisk mottagning p g a ledvärk, ej hade reumatisk sjukdom utan överrörliga leder.

Reumatologen Rodney Grahame är det stora namnet som förknippas med HMS eller JHS som det också kallas. (hypermobility syndrome resp joint hypermobility syndrom). Han skapade Brightonkriteriena som definierade diagnosen HMS.

För läkare som bedömde patienter med symtomgivande hypermobilitet var det svårt att bestämma sig för vilken diagnos som skulle väljas. EDS-ht eller HMS? Ofta stämde kriterierna för båda dessa diagnoser in samtidigt. Inom sjukvården var det dock en fördel att bli tilldelad diagnosen EDS-ht som upplevdes mer seriös än HMS.

2009 enades experterna om att likställa de 2 diagnoserna ur kliniskt hänseende.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajmg.a.33070

Man började skriva EDS/HMS eller EDS/JHS för att förtydliga detta.

Men så kom 2017 års nya klassifikation där EDS av hypermobil typ nu fick heta hEDS och HMS ersattes med diagnosen HSD (Hypermobile Spectrum Disorder)

OCH nu skulle hEDS och HSD vara 2 helt separata diagnoser. Ett genetiskt och ett rent kliniskt syndrom.

Detta var kravet för att hEDS skulle få vara kvar bland de övriga genetiska syndromen i EDS gruppen. Motivet var bl a att åstadkomma en mer strikt och homogen patientgrupp som skulle gynna forskningen.

Och där står man fortfarande, d v s samlar genetiskt material från flera individer med hEDS och försöker lösa den genetiska gåtan det s k HEDGE projektet https://www.ehlers-danlos.com/hedge/

HSD blev en s k spektrumdiagnos som ryms inom ett vidare spektrum mellan icke symtomgivande hypermobilitet och genetiska hypermobilitetssyndrom där bl a hEDS ingår.

OBS! Icke symtomgivande hypermobilitet ingår ej i HSD! Vanlig missuppfattning !

HSD är således beteckningen på ett kliniskt ”syndrom” som omfattar icke förvärvad symtomgivande hypermobilitet där ingen annan specifik orsak kan påvisas (typ posttraumatiskt, nerv, skelett eller muskelsjukdomar m m) men utan de syndromspecifika fynden som utmärker hEDS.

Att ofta ärftliga faktor finns med vid HSD tar man ingen hänsyn till. Däremot beskrivs hur olika individer i samma familj kan ha antingen hEDS eller HSD, och att de med HSD senare i livet kan kvalificera sig till hEDS.

Man kan med fog påstå att denna konstruktion har sina brister, och tanken är att vi i framtiden ska kunna hitta gemensamma orsaksmekanismer så att vi bara har en diagnos att rätta oss efter, och som kan verifieras med tester.

Vissa framsteg inom forskningen tycks man ha gjort i det avseendet.

Men precis som att man tidigare skrev EDS/JHS så skriver man ofta idag hEDS/HSD som benämning för det kliniska tillståndet/syndromet som det handlar om, där samma typ av samsjuklighet tar stor plats trots att det inte ingår bland kriterierna.

I studier där man med flera olika skattningsformulär jämfört de med hEDS och HSD så blir slutsatsen att bägge diagnoserna kan medföra samma grad av funktionsnedsättningar.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30783660/

Svårighetsgraden varierar både vid hEDS och HSD, men HSD får definitivt inte betraktas som en lindrigare variant av hEDS som en del tycks tro.

Förhoppningsvis kommer detta bli självklar kunskap såväl inom sjukvården som försäkringskassan.

 

För den som ill fördjupa sig mer i problematiken kring EDS och hypermobilitet kan gärna kolla följande länk:

Hypermobile Ehlers-Danlos syndromes: Complex phenotypes, challenging diagnoses, and poorly understood causes (nih.gov)https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7785693/pdf/nihms-1657163.pdf