Dr Eric Ronge

I ett försök att åskådliggöra hur jag ser på EDS begreppet, tar jag här till en lite långsökt jämförelse eller liknelse,  som inte får tas alltför bokstavligt.

Skogen. Ja alla vet hur en skog ser ut, men vi vet också att skogar kan se ut på många olika sätt. För en besökare från yttre rymden torde alla skogar på planeten te sig likartade men för oss som bor här är det definitivt inte så.  Och egentligen skulle det räcka det med att alla visste vad en skog är, ända tills det dök upp byråkrater som ansåg att vi måste definiera begreppet skog.  Man behövde införa normer för vad som skulle kallas skog  för att skapa rättvisa skogsägare emellan när det handlade om beskattning och förmåner.  Man införde en definition på hur många träd per kvadratmeter som skulle uppfylla kravet på att kallas skog. Konsekvensen blev att man antingen hade en skog, eller så hade man det inte, även om skillnaden bara var ett par furor. Och dessutom visade sig det att myndigheten som skulle kontrollera skogsägarens marker bara gjorde en  bedömning utifrån karta och snabb besiktning.  Syntes inte tillräckligt med träd så var det ej skog, även om det bakom kullen fanns en tät granskog.  Och räkna alla träden, nja…jobbigt,  för då måste man definiera vad träd är för något.  Var går gränsen mellan stor buske och träd?

Myndigheterna förklarade att vi var tvungna att ta reda på hur mycket skog vi hade i landet  för att kunna jämföra oss med andra länder, för då är det viktigt att vi menar samma sak.

Men det var en klen tröst för den skogsägare som just för dagen hade tagit ner en hel del träd och därmed ej längre ansågs äga en skog och på så sätt gick miste om EU pengar, trots att nya träd var på gång.

OK, jämförelsen haltar, men poängen är att belysa hur orättvist det blir med fastställda kriterier när det handlar om begrepp som inte enkelt låter sig definieras.  Man säger att EDS-ht är en mycket heterogen åkomma som kan yttra sig på många olika sätt. Egentligen bör man betrakta EDS-ht som en rad konsekvenser på avvikande bindväv, som kan vara svåra och invalidiserande men ibland ganska lindriga och bara till besvär av och till. Därför kan man inte jämföra EDS-ht patienter sinsemellan.  Uttryck för sjukdomen växlar över tid, både uppåt och nedåt, ej sällan från dag till dag.

Det krävs en sammanställd helhetsbild med många detaljer innan EDS-ht diagnos kan ställas.  Diagnostiken handlar om att bedöma  eventuellt samband mellan symptombilden, ärftligheten och sjukhistorian från tidig barndom, vilket avgör om ärftlig bindvävsåkomma sannolikt föreligger d v s  HDTC (Heritable Disorders of Connective Tissue) och där är EDS-ht är den dominerande diagnosgruppen.

EDS-ht är mycket mer än eventuellt töjbar hud och ledöverrörlighet.

Sedan jag började intressera mig för EDS och HMS för c:a 7-8 år sedan, har jag träffat drygt 160 st barn/ungdomar med säker eller misstänkt EDS/HMS där s g s  alltid en förälder brukar vara drabbad av samma åkomma, ofta syskon också.  Jag har frapperats av hur olika den kliniska bilden kan te sig, både beträffade svårighetsgrad, engagemang och förlopp hos de som drabbats i familjen.

Alla är unika på sitt sätt men det finns alltid en ”röd tråd” som går igen. Därför är jag övertygad om att det egentligen handlar om en grupp genetiska bindvävsåkommor där långt ifrån alla uppfyller de nuvarande kriterierna för EDS-ht resp HMS.

Min diagnosticering, där jag har stöd hos såväl svenska genetiker som utländska forskare bygger på 3 hörnstenar. Ärftlighet, subluxationer och kronisk värk. Därtill kommer en rad kopplade symtom och fynd som ger stöd åt diagnosen. Överrörlighet hör givetvis också dit, men kanske inte alltid i de leder som ingår i Beightonskalan.
I grova drag skulle jag vilja dela in mina patienter  i 3 nästan lika stora delar A,B och C som jag här återger starkt förenklat.

• I grupp A finner jag tydlig ärftlighet, upprepade subluxationer i olika leder samt påtaglig smärtproblematik ofta kopplat till svår trötthet med betydande funktionsnedsättning som följd. Ofta hög skolfrånvaro.
• Grupp B är en lindrigare variant av grupp A men utan säkra subluxationer men ändå smärtproblem som dock är hanterbara.  Ej hög skolfrånvaro men klarar ej idrotten.
• Grupp C är ofta svårare att foga in i EDS/HMS begreppet trots tydlig ärftlighet.  Där förekommer fynd och symptom som talar för att EDS/HMS anlag finns med, men smärtproblem uppstår endast i samband med eller snarare efter fysiska aktiviteter.

Jag skulle också kunna tala om en lite udda grupp D,där ärftlighet och överrörlighet finns med, men där huvudsakliga problemet berör andra delar av kroppen än lederna. Kan som exempel nämna stora funktionsstörningar i mage/tarmkanalen med svår förstoppning och/eller uttalad reflux och ätproblem tidigt i livet. Det handlar ofta om små barn som har utretts extensivt utan att man kunnat förklara sammanhangen.

En vacker dag talar vi nog om ett 100 tal olika varianter på EDS/HMS.  Inte konstigt att många läkare har svårt att ta till sig denna diagnos,  i tron att alla med EDS ser ut som den man såg under sin studietid.

Jag vill med detta betona att diagnosen EDS/HMS ingalunda är en enhetlig diagnos som kan ”rymmas i en box” utan den skall mer betraktas som en konsekvens av någon form av  ”materialfel”  i kroppen. Svårigheten med att finna en genetisk och biokemisk förklaring till EDS/HMS talar för att det sannolikt kan uppstå ”materialfel” på många olika sätt och nivåer i uppbyggnaden av stödjevävnaden. Och stödjevävnad/kollagen har vi ju lite överallt i kroppen. Därför talar man om multisystemåkomma.

EDS/HMS är således en spretande diagnos som kan orsaka allt ifrån höggradig funktionsnedsättning till ganska blygsamma tillkortakommanden.

Hur det sedan drabbar den enskilde patienten beror inte bara på grad och omfattning av ”materialfelet” utan även på hur man lyckas med att hantera och acceptera sin situation.   D v s  hitta fungerande copingförmåga och livsstil.  Tyvärr får sällan patienter hjälp med detta inom sjukvården.

Av senaste tidens publikationer får man en känsla av att det börjar bli alltmer accepterat att jämställa EDS-ht med HMS(=JHS=BJHS) Får det intrycket i alla fall då jag läser ett färskt arbete med ursprung Ghent i Belgien där man annars varit mycket konservativa.
Ehlers-Danlos Syndrome, Hypermobility Type, Is Linked to Chromosome 8p22-8p21.1 in an Extended Belgian Family

Man redovisar där  en släkt i 3 generationer avseende uttryck för EDS-ht eller BJHS. D v s man drar dessa 2 diagnoser över samma kam. BJHS är en lite föråldrad benämning på HMS eller JHS (kärt barn…). En del patienter uppfyller Beightonkriterierna för EDS-ht medan andra stämmer bättre in på Brightonkriterierna som används för BJHS/JHS/HMS. Stora skillanden mellan dessa modeller är ju att den senare tar mer hänsyn till värkproblematiken och kan tillåta låga Beightonpoäng om andra krav uppfylles. Det spännande med denna artikel är annars att man hittat avvikelser, inte i kollagenet i sig utan i substanser som är avgörande hur kollagentrådarna sätts samman och vecklar ihop sig.  I övrigt är artikel synnerligen svårsmält för icke genetiker och därmed även mig. Men man belyser också den mycket varierande kliniska bilden bland de drabbade.  Denna upptäckt gäller dock endast för vissa familjer med EDS-ht, men jag ser det ändå som ett framsteg att man hittat nya infallsvinklar på vad man skall leta efter.

Samma trend får man intryck av när man går in på 2:dra Internationella Symposiet om EDS i New York maj 2016 och ser att arbetsgrupper och kommittéer har tillsats för inte bara ledproblem och värk utan även för de associerade fenomenen d v s mag-tarmbesvär, uro-genitalbesvär, neurologi,  dysautonomi, trötthetssyndrom (fatigue) m m
Det framgår således allt tydligare att man ska betrakta EDS som en multisystem åkomma som är både vanlig och varierande i sina uttryck.

EDS begreppet kommer med all sannolikhet att få en ny indelning och nya definitioner.

Många som fått EDS diagnos verkar oroa sig över om det skulle kunna vara den fruktade vaskulära typen dom har. För blödningsbenägenhet är ju vanligt även vid den klassiska och hypermobila typen.  Särskilt vid operativa ingrepp så är detta ett tydligt faktum. Även brusten aorta och hjärnblödningar kan förekomma vid dessa diagnoser, men det går inte att jämföra med hur det förhåller sig vid vaskulär EDS  (VEDS eller VED) där allvarliga komplikationer ofta inträffar i relativt tidig ålder, dock sällan under barn och ungdomsåren.

För det första är VEDS en synnerligen sällsynt EDS typ. Uppskattningsvis finns det 100 personer i vårt land med denna diagnos. Och man har inte 2 typer samtidigt.

När ett fall diagnostiseras, och för det krävs utredning på klinisk genetikmottagning, så brukar man testa familjemedlemmar och andra släktingar som kan ligga i farozonen. På så sätt blir en del diagnosticerade i tid.

Men nära hälften av patienter som sedemera får VEDS diagnos saknar känd ärftlighet och har således en ”de novo” mutation. Alltså den genetiska defekten har inte blivit ärvd utan uppstått spontant hos individen. I dessa fall är det mycket ovanligt att diagnosen blir ställd innan det inträffar en allvarlig komplikation såsom t ex pulsåderblödning, eller spontan bristning i mag-tarmkanalen eller livmoderruptur vid förlossning. Detta sker ofta redan för 40 års åldern.
Även om det finns vissa typiska drag i utseendet och andra karaktäristiska kliniska fynd vid VEDS så är det sällan det väcker misstanke om VEDS, beroende på att få doktorer känner igen dessa tecken. De flesta läkare träffar aldrig på VEDS patienter under sin karriär.

Vid VEDS är fingerlederna överrörliga men det föreligger ingen generell överrörlighet. Ändå förekommer ibland subluxationer.
Huden är ej töjbar utan  ofta mycket tunn och genomskinlig. Handryggen kan ibland se ut som på en mycket gammal människa. VEDS patienter brukar ofta betrakta sig som friska innan det inträffar en allvarlig komplikation. Visserligen har de ofta haft problem med blödningar av olika slag, inte bara en massa runda blåmärken utan rejäla underhudsblödningar där koagulationsutredningar varit normala. Det är också vanligt med svåra åderbråck tidigt i livet, blödande tandkött m m.

Det finns ett antal olika typer av kollagen i kroppen, alla med lite specifika egenskaper. VEDS utmärker sig genom att det är kollagentyp III som blivit förändrat (vid klassisk typ är det kollagentyp V, vid hypermobilitetstypen än så länge okänt). Kollagentyp III är den typ bindväv som ger stadga åt blodkärl och tarmar m m.
Det har beskrivits flera 100 olika sorters mutationer som samtliga leder till defekt kollagen III fast på lite olika sätt. Detta förklarar att den kliniska bilden och svårighetsgraden varierar från fall till fall.
Alltså, om inte säkerställd VEDS förekommer i släkten så finns det ingen anledning att oroa sig för att man har VEDS.
Har man blödningsbenägenhet men också ledvärk, instabila leder samt ärftlighet med liknande symptombilder i släkten så kan man också definitivt avfärda VEDS.

VEDS är viktigt att diagnostisera tidigt i livet då det numer finns en del framgångsrika medicinska behandlingmetoder. Samtidigt är det förenat med stora risker att utsätta VEDS patienter för invasiva ingrepp och operationer. Allt sådant måste ske på särskilda specialistkliniker. Samma sak gäller barnafödande.

Själv känner jag ingen patient med VEDS. Min text baserar sig på litteraturuppgifter och jag är medveten om att mina påståenden kanske inte gäller riktigt alla VEDS patienter